Moduli Norma


Moduli Norma
ALLEGATO I -Modulo reclamo
 
 
                                                                   Spettabile Servizi Industriali S.r.l.
                                                                           Via Pietro Verri snc
                                                                                04100 Latina
                                                                       p.c. Comune di Norma


Io sottoscritto Nome _______________________Cognome _____________________________
residente in Via _______________________________________________________ n. _________
in regola con il pagamento della TARI,
esprimo il seguente reclamo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Chiedo chela risposta a questo reclamo sia inviata al seguente indirizzo:
□ via fax al seguente numero: ______________________________________________
□ via e-mail al seguente indirizzo: ___________________________________________
□ con lettera al seguente indirizzo: __________________________________________
Si prega inoltre di lasciare un recapito telefonico_________________________________
Data ______________________________Firma_______________________________________






ALLEGATO II -Richiesta consegna bidoni 
per danneggiamento -smarrimento
                                                                                                         Spettabile
                                                                                              Servizi Industriali S.r.l.
                                                                                               Via Pietro Verri snc
                                                                                                    04100 Latina
                                                                                             p.c. Comune di Norma
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(ex art.47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445)
La dichiarazione sostitutiva qui contenuta, viene resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 (T.U. sulla documentazione amministrativa). Chi sottoscrive la presente è consapevole delle sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 in casi di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Inoltre, si dichiara di essere a conoscenza della decadenza dai benefici conseguenti all’emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000); di rendere i dati di seguito riportati sotto la propria responsabilità.
 
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________ nato/a a _____________________(___) il ____________________________ residente in __________________________________ (_____) alla via ___________________ n. _________, codice fiscale ____________________________, telefono _________________________,
D I C H I A R A
 di aver subito danni/smarrito il bidone in occasione:
________________________________________________________________________________
chiede pertanto di averne in dotazione un altro della stessa tipologia.
□ CARTA
□ PLASTICA
□ VETRO
□ ORGANICO
□ SOTTOLAVELLO ORGANICO
dover sostituire il bidone per la raccolta ___________________ di litri _______ con un altro di litri_____________
Luogo e data________________________ Il dichiarante_________________________________
Documento d’identità ________________________________n. ____________________________
Allega fotocopia non autenticata del seguente documento d’identità in corso di validità
Con la sottoscrizione della presente acconsento, inoltre, al trattamento dei dati personali, ai sensi della Legge n.196/2003 e successive modificazioni.
Firma_______________________________________





ALLEGATO III -Modulo gradimento dei servizi forniti
Gentile utente, le chiediamo di compilare le seguenti tabelle predisposte e distribuite a tutti i cittadini di Norma e di trasmetterle all’ Azienda in uno dei seguenti modi:
  • per posta al seguente indirizzo: Servizi Industriali S.r.l., Via Pietro Verri snc 04100 Latina
  • via mail al seguente indirizzo:
Le informazioni rilevate dal seguente modulo di gradimento saranno utilizzate dalla Società Servizi Industriali S.r.l. e dal Comune di Norma. 
Grazie per la collaborazione.
 
 
DATI RELATIVI ALL’INTESTATARIO DELL’UTENZA
  • Genere
❏Maschio                        ❏Femmina
  • Età
❏da 18 a 24         ❏da 25 a 34   ❏da 35 a 44   ❏da 45 a 54   ❏da 55 a 64   ❏oltre 65


  • Titolo di studio
❏licenza elementare       ❏licenza media inferiore      ❏licenza media superiore     ❏laurea


  • Numero componenti della famiglia
  • ❏1                        ❏2      ❏3      ❏4      ❏oltre 4


  • Professione
❏Studente            ❏Casalinga/o                        ❏Pensionato/a          ❏Operaio/a    ❏Impiegato/a
❏Insegnante        ❏Funzionario/Quadro            ❏Dirigente                 ❏Libero professionista
  • ❏Commerciante              ❏Imprenditore           ❏Altro

  • Valutazione della qualità del servizio
  • Esprima un giudizio da 1 a 10 riguardo la qualità del servizio di raccolta e trasporto dei rifiuti urbani del Comune di Norma


Valutazione da 1 a 10
Giudizio riguardo la qualità del servizio in riferimento alla regolarità della raccolta porta a porta, nella pulizia contenitori e del Centro di Raccolta Comunale, pulizia strade ecc.

Accessibilità ai servizi e alle informazioni
Reattività di intervento su segnalazioni guasti o inefficienze
Trasparenza delle tariffe, facilità di comprensione e chiarezza
Cortesia e disponibilità del personale addetto alle comunicazioni con l’utente
Disponibilità servizi via internet
Disponibilità di informazioni sul servizio (depliant informativo, carta dei servizi, ecc.)
Funzionalità del numero verde
Funzionalità del sito internet
Funzionalità e-mail
Esprimete un vostro giudizio rispetto il rapporto qualità/prezzo del servizio di raccolta e trasporto dei rifiuti urbani del Comune di Norma
Ha spesso sentito l’esigenza di presentare un reclamo per inefficienze alla società di raccolta e trasporto dei rifiuti urbani del Comune di Norma?

Quante volte si è rivolto alla società di raccolta e trasporto dei rifiuti urbani del Comune di Norma per segnalare inefficienze?
Suggerimenti: